[양식-1] 참가신청서 및 정보활용 동의서(개인별로 작성) *작성시 파란 가이드 삭제

참가신청서 및 정보활용 동의서
프로그램 명	‘과학과 예술의 역사탐험 in 유럽’
일시 및 장소	2024년 1월 16일(화) ~ 1월 23(화) [7박 8일], 프랑스・영국 일원
신청 프로그램 *선택	유럽 Science [과학관] 투어					□
	유럽 Art [음악과 디자인] 투어					□
참가신청	학교(소속)		학생인 경우 학교, 성인인 경우 소속 기재		학년(직위)	학생인 경우 학년, 성인인 경우 직위 기재
	성 명	국문			여권번호	출국일 기준 만료일 6개월 이상인 여권 사용
		영문	여권상 영문명과 동일하게 기재		주민등록번호	-
	성 별		남	여	T-shirt 사이즈	XXL	XL	L	M	S
	본인 모바일		010- -		본인 이메일
	보호자 성명				입금자명	참가비 납입시 납입자명
	보호자 모바일		010- -		보호자 이메일
	*학생 특이사항		건강상태 및 음식 알러지 등
▣ 개인정보 수집 및 이용 동의 한국과학기술지원단에서 참가신청서에 수집하게 될 개인정보는 「개인정보보호법」 제15조에 따라 개인정보의 수집·이용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 위 내용과 같이 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다. 성명, 주민등록번호, 학교, 학과, 성명, 휴대폰번호, 이메일 항목을 프로그램 소식 전달 및 운영, 여행자보험 가입, 사업진행을 위한 업무 목적으로 활용하고자 합니다. 개인정보 보유 및 이용기간은 해당 프로그램 개최와 관련한 업무추진 기간부터 증빙서류 보존기간(5년)까지이며, 보유기간이 경과한 개인정보는 지체 없이 파기합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ▣ 환불규정 동의 항공사 및 현지 비용 지급 시 환불 불가에 대한 금액을 제외하고 환불 (참가 안내에 명시된 환불규정에 의거) 및 발권수수료 및 숙박 요금에 대한 취소 비용 지불 □ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 『과학과 예술의 역사탐험 in 유럽』 참가하고자 참가신청서 및 정보활용 동의서를 제출합니다. 2023. . . 신 청 인 : (인) 보 호 자 : (인) 한국과학기술지원단 귀하

[양식-2 ] 건강기록표 및 여권사본

건강기록표 및 여권사본

건강

기록표

▣ 본 참가자 건강 기록표는 해외에서 프로그램 진행 시 참가자 유의 사항 등을 파악하기 위함입니다. 정확하게 작성 부탁드립니다.

혈액형	( )형	건강상태	□양호 □보통 □허약

▣ 해당되는 항목에 □ 표시해주세요.

□ 고혈압  □ 저혈압  □ 심장질환  □ 간질  □ 당뇨 □ 야뇨증  □ 몽유병

□ 피부질환  □ 불면증  □ 최근 수술한 이력이 있음 □ 알레르기(약, 음식 등)

□ 기타(전염이 의심되는 병)

▸ 위에 체크한 사항과 관련하여 자세히 설명해주세요.

▣ 특별히 앓고 있는 병이나 복용하고 있는 약, 이전 병력이 있으면 적어주세요.

▣ 이 외에도 유의해야 할 사항이 있으면 적어주세요.

상기 기재한 사실에 틀림이 없으며,               는(은) 건강상태가 양호하므로  ‘과학과 예술의 역사탐험 in 유럽’ 프로그램에 참가하기를 희망합니다.

2023.  .

신청자

(인)

보호자

(인)

여권사본

여권사본

[양식-3] 환불요청서(개인별로 작성)

환 불 신 청 서
신청인 정보
성 명		생년월일
본인 모바일		보호자 모바일
본인 이메일		등록비 납입일
환불 사유
환불계좌 정보
은행명
계좌번호
예금주
상기 사유로 인하여 『과학과 예술의 역사탐험 in 유럽』 참가를 취소하고자 하며 환불을 신청합니다. 2023. . . 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 한국과학기술지원단 귀하
[구비서류] 등록비납입 증빙 자료 1부